В комиссию по назначению пособий

_________________________________

(наименование организации)

от _______________________________

_________________________________,

проживающей(его) ________________

_________________________________,

данные документа, удостоверяющего

личность__________________________

(серия (при наличии), номер, 

___________________________________

дата выдачи, наименование государственного

___________________________________

органа, его выдавшего, идентификационный номер

___________________________________

(при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении государственных пособий семьям, воспитывающим детей, 

и (или) надбавок к ним

Прошу назначить _________________________________________________________

(наименование пособий и (или) надбавок к ним)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю документы в количестве ____ штук.

Также сообщаю, что совместно проживаю и веду общее хозяйство (для женщин, проживающих и ведущих общее хозяйство с лицом, не состоящим с ней в зарегистрированном браке) с ___________________________________________________.

(фамилия, собственное имя, отчество)

Обязуюсь в пятидневный срок сообщить любые сведения об изменениях в составе семьи и занятости ее членов, оформлении ребенка в учреждение, обеспечивающее получение дошкольного образования, дом ребенка, дом-интернат или учреждение образования с круглосуточным режимом пребывания и других обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты пособия или надбавки к нему. Об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов предупреждена.

 

____ ______________ 20__ г.

________________

 

(подпись)



 

Документы приняты

№ ___________________

__ ______________ 20__ г.

 

_____________________________________

________________

(фамилия, собственное имя, отчество специалиста)

(подпись)